※ 姓名

※ 性別

男女

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出生年次

※ 行動電話

市話

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地址

※ 身分

法師
居士

※ 是否親自出席

親自參加（請現場填息災增福祿位紅單）
不克出席請詳填下列資料

※ 是否為圓滿功德主（贊助三千元者）

是，請填長生祿牌名字（每牌位可寫三人名字，如多人時可加填下列息災增福祿位或寫ooo閤家、ooo公司行號）
否

長生祿牌名字

每牌位可寫三人名字，如多人時可加填下列息災增福祿位或寫ooo閤家、ooo公司行號

息災增福祿位

請填寫家庭成員名字、ooo閤家或ooo公司行號（人數不拘）

超薦先人(黃單)

請填寫往生者名稱

參贊金額及相關

現場繳納
ATM轉帳(匯款後請簡訊告知王師兄（0936-498722）帳號末四碼、金額及匯款人)

匯款資料

請填寫轉帳日期、轉帳者姓名、金額、帳號末五碼

備註

本會帳號
郵政劃撥帳號：22770528
國泰世華銀行（013）:006 03 5005160
（戶名皆為「臺灣果碩大慈功德會王博文」）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)