※ 學生姓名：

※ 生日：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ 地址：

※ 緊急連絡人：

※ 緊急連絡人電話：

※ 市話：

() 分機

※ EMAIL：

※符號為必填，如有問題，請來電詢問07-8228731

※飲食習慣：

過敏或宗教因素不吃食材請填【其他】

葷食
素食
其它：

※參訓年級：

※衣服尺寸：

請參照簡章上尺寸表(單位：英吋=2.54cm)

※就讀學校【縣市】：

※學校/年級/班級：

依照欄位填寫

1.
2.
3.

※學生身體特殊疾病：

學生是否有特殊健康問題，需要我們特別注意，請詳實填在【其他】

無
有
其它：

※宿舍安排：

入住亞洲大學學生宿舍，上鋪木板床，下鋪書桌，四人一房，指定室友填在【其他】

本處安排
指定室友
其它：

※榮獲第21屆複賽：

金牌獎
銀牌獎
銅牌獎
優等獎

※接駁車登記：

僅限學生搭乘，需付車資

搭程來回(車資400元)
僅搭乘7/10去程(車資200元)
僅搭乘7/13回程(車資200元)
不搭乘

匯款帳號

台灣銀行004
帳號：159001007833
戶名：高雄市數學教育推廣協進會曾榮德

(匯款或轉帳時，請務必在匯款備註上註明學生姓名，以利核銷對帳)

※費用選項：

系統會將您的選項計算好總金額，請按照總額繳費即可

集訓費用、價格:9,500元

接駁車費用(來回) 、價格:400元

接駁車費用(僅7/10去程) 、價格:200元

接駁車費用(僅7/13回程) 、價格:200元

※匯款或轉帳日期：

※匯款或轉帳末五碼：

※匯款單據或手機截圖：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※個人/團體：

問題詢問、建議或備註：

總金額

此金額為系統自動加總僅供參考，請依實際勾選物品金額為主

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)