【免報名費資格：80歲(含)以上長者(年齡以實歲計算，亦即民國33年(含)前出生)、低收入戶】；報名時，80歲(含)以上長者需同報名表檢附身分證正面影本或健保卡正面影本；低收入戶別需提供113年度低收入戶核定公文影本或區公所開立之低收入戶證明書影本，以供查驗，可以電子或紙本方式提供。可於下方立即上傳處上傳、傳真至 04-22060705、電子郵件：[email protected]、地址：臺中市西區民權路234號5樓，簡小姐收)。

請填寫T恤尺寸及數量。

活動非常歡迎輪椅長輩共襄盛舉喔！本題僅作為活動參與者調查。

調查有意願搭乘人數，將於活動前調節接駁車數量，上下車地點為捷運市政府站(暫訂)，接駁時間為7-9點、11-13點，本題僅作為活動參與者調查。

地址請務必填寫完整喔！包括郵遞區號、行政區域、樓層等千萬不可漏掉喔！

有機/友善農村好物-小農蔬果包 原價400，健走活動專屬優惠75折，只要300元！組合一：清涼一夏－有機水果小黃瓜(2斤)、有機仙草乾(100克) ；組合二：龍耀花生－松益花生(210g)+草仔粿(一份)、永豐蜜香白龍果(3斤)；組合三：咕唧咕唧－隆谷柳松菇脆脆餅(一包)、畾檬檸檬微酵醋隨身包(10入)；組合四：一路順暢－有機芭樂乾(一包)、畾檬檸檬微酵醋隨身包(10入)； 捐款/預購專線：04-22060695 ＃532 簡小姐。〈2024健走限定〉勸募字號：衛部救字第1131360255號。

0 我要加購紀念T恤 (衣服背面無LOGO圖樣，與報名禮一同寄出) 、價格:300元 

0 我要加購小農蔬果包 (隨機出貨，活動當天領取) 、價格:300元 

0 我要捐款300元，支持1位獨老/弱勢長輩日常照顧 、價格:300元 

0 我要每月捐款300元，支持弘道365天長者服務不間斷 、價格:3,600元 

0 我要捐款其他金額 、價格:100元 

如有加購T恤或蔬菜箱，請填寫加購T恤的尺寸及數量、蔬菜箱收據抬頭。

捐款金額弘道將開立捐款收據，請依序填寫收據抬頭、身分證字號/統編、連絡電話，(填寫身分證字號資料，即同意弘道協助直接上傳捐款資料至國稅局，以利電子申報)

※本資料所填個人資料僅作捐款辦理、聯絡之用，本會並將依個人資料保護法善盡保護之責。

本活動將拍攝參加者的照片影像與錄像，經「財團法人弘道老人福利基金會」複製、轉檔、剪輯、美編設計等處理後，後續於網路及公益宣傳等使用，但不得違反公共秩序及善良風俗。