※ 顱顏孩子姓名 | |
| ※ 生日 |
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| 身分證字號 | |
| ※診斷 | |
| ※居住地區 |
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| ※聯絡人 | |
| ※聯絡手機/電話 | |
| ※是否參加語言義診活動 | |
| ※餐盒 | |
家屬報名資料 |
1.請填寫參加者資訊，如不需保險，免填身分證字號。 |
2.未滿15歲兒童已自行投保額度超過69萬元者，無法參加本次活動保險 |
| ※家屬1姓名 | |
| 出生年月日 | |
| 身分證字號 | |
| ※關係 | |
| 家屬2姓名 | |
| 出生年月日 | |
| 身分證字號 | |
| 關係 | |
| 家屬3姓名 | |
| 出生年月日 | |
| 身分證字號 | |
| 關係 | |
第5人起，需自費購票入園 |
| 家屬4姓名(需自費購票入園) | |
| 出生年月日 | |
| 身分證字號 | |
| 關係 | |
您期待瞭解或欲諮詢的問題(請協助填寫，方便將資料彙整) |
| 語言問題 | |
| 其他問題 | |
| 備註 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
