| ※ 嬰幼兒姓名 | |
※ 家長姓名 | |
| ※ 連絡電話 | |
| ※ 預約時段 | 請選擇時段，並請於預約時段前5分鐘報到
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| ※ 嬰幼兒出生日期 | |
| ※ 嬰幼兒性別 | |
| ※ 請勾選嬰幼兒目前遇到的發展狀況與問題 | |
| ※ 請簡單、清楚地描述嬰幼兒目前遇到的發展狀況與問題 | 請依上一題勾選之項目簡單清楚描述想詢問之問題。填寫格式如：肢體動作 - 肢體動作相關狀況 |
| ※ 孩子是否為早產兒 | |
| 承上題，如為早產兒，請填寫預產期 | |
| ※ 我已經仔細看完注意事項 | |
| ※ 我已經把預約時段空下來 | |
| ※ 如有不可抗力因素無法前往，我會於活動前3天致電中心或上網自行取消報名 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
