※ 填表人姓名 | |
※ 行動電話 | |
| ※ 填表人身分 | |
| ※ 父親國籍 | |
| ※ 母親國籍 | |
| ※ 兒童姓名 | |
| ※ 兒童性別 | |
| ※ 兒童身分證字號 | |
| ※ 兒童出生日期 | |
| ※ 預產日期 | |
| ※ 實足年齡 | (請填寫完整，如幼兒為1歲2個月，即填答1歲2個月) |
| ※ 戶籍地址 | |
| ※ 聯絡住址 | |
| ※ 連絡電話 | |
| ※ 聯絡人手機 | |
| 兒童概況 | (若兒童有特殊出生情形或事件(如早產、胎位不正等等)，或其他疾病，請填寫讓我們知悉) |
| 兒童特殊生產概況或特殊疾病等.... | |
| 其他想讓老師知道的 | |
| ※ 想要時段 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
