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05/24(五)兒童發展篩檢
(2024-05-24)
(報名截止)
※
填表人姓名
※
行動電話
※
填表人身分
醫療人員
老師
社政人員
家長
其他
其它：
※
父親國籍
台灣
大陸
泰國
印尼
越南
柬埔寨
緬甸
其它：
※
母親國籍
台灣
大陸
泰國
印尼
越南
柬埔寨
緬甸
其它：
※
兒童姓名
※
兒童性別
男
女
※
兒童身分證字號
※
兒童出生日期
( 請填寫完整，如112年1月1日 )
※
預產日期
( 請填寫完整，如112年1月1日 )
※
實足年齡
(請填寫完整，如幼兒為1歲2個月，即填答1歲2個月)
※
戶籍地址
※
聯絡住址
※
連絡電話
※
聯絡人手機
(務必確認電話號碼完整性)
兒童概況
(若兒童有特殊出生情形或事件(如早產、胎位不正等等)，或其他疾病，請填寫讓我們知悉)
兒童特殊生產概況或特殊疾病等....
其他想讓老師知道的
※
想要時段
早上9點30分
(總量 2)
早上10點整
(總量 2)
早上10點30分
(總量 2)
早上11點整
(總量 2)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：7
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
7
