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自行車(電輔車)約騎及雙連埤、福山植物園參訪 (2024-04-26)(報名截止)
※ 姓名
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※ 行動電話
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※ 居住縣市
LINE ID
建立line 群組,方便事項統一說明,學員問題提問及照片上傳。此群組為活動結束後,解散
16歲以上保險說明
以上填寫資料僅供本次活動旅平險使用。
16歲以上保額 100萬/10萬傷害險
(實際細節以保險公司最後明細為主,若覺得不足夥伴,可自行加保)
空白行
16歲以下孩童保險資料填寫
以下資料僅供本次活動旅平險使用。
5_1 保險公司保有是否加保評估同意權力。保障範圍與成人略減。(以保險公司最後同意保障範圍為主)
5_2 需有法定代理人同意。(報名成功後,會寄送同意書供簽回)
5_3 由於騎乘路徑較長,需能安全騎乘,主辦方保留最後評估同意與否權力。
法定代理人姓名
法定代理人出生年月日
法定代理人電話
與法定代理人關係
空白行
報名費用計算
收費:
A組. 從宜蘭火車站騎電輔車出發 $1400/人
B組. 自行抵達雙連埤再騎電輔車者,$1000/人 (因電輔車租借時長較短,費用較低)
※ 報名費用計算
(總量 10)
(總量 6)
身高(電輔車配車需要)
※ 午餐


特殊飲食習慣
哪種素食? 食物過敏原?

※目前報名數:0[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名額滿,表單暫不接受回應-。
每個月都會有一場宜蘭約騎唷,可試騎電輔車:省力、膝蓋友善的腳踏車。
希望收到活動通知的夥伴,請寄信給eulerbeam@yahoo.com.tw

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