【常春藤】長照特殊訓-113年失智症照顧服務20小時訓練課程(實體假日班)-BeClass報名表格2024-06-22

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

照顧服務員或護理人員長照人員小卡(正面)

報名必要提供資料，請取得後務必上傳官方Line，若無提供視無完成報名。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 職稱

A:照顧服務人員(照服員/家托服務員/教保員)
B:居家服務督導員
C:社會工作師/社會工作人員/醫事人員
D:照顧管理專員/照顧管理督導
E:長照服務相關計畫之人員
F:一般民眾
其它：

※ 目前是否從事居家服務

是
否

※ 現職服務單位名稱

收據

需紙本收據另酌收$30郵資費。

個人收據
公司收據

公司收據抬頭及統一編號

需紙本收據另酌收$30郵資費。

單位在職證明

報名必要提供資料，請取得後務必補傳或ＬＩＮＥ上傳，若無提供視無完成報名。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 本人已確認填寫資料正確無誤，並已詳閱簡章內容及同意相關規定

是
否

※ 請報名後務必加入常春藤官方LINE

(加入後記先給一個貼圖才看得到您喔!)

好，請搜尋LINE id:@223obsac

享三人團體報名優惠，請提供其餘夥伴或團主名字

★團體報名可以一起匯款，請以官方LINE提供匯款證明時一併告知，以利核對資料。

※ 需代印製實體講義

僅提供電子講義，如需實體講義可協助代印製，印刷費用另行告知。

需要
不需要

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