113年05月23日兒童發展篩檢-BeClass報名表格2024-05-23

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113年05月23日兒童發展篩檢 (2024-05-23)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 行動電話
地址
※ 寶貝的姓名
※ 寶貝的性別	男生女生
※ 寶貝的身份證字號
※ 寶貝的生日	請填寫西元，例：112年1月1日，請填寫2023/01/01，謝謝
※ 寶貝是否為早產兒	若勾選否，請跳過下一題。謝謝是否
預產日期	請填寫西元，例：112年1月1日，請填寫2023/01/01，謝謝
※ 當日篩檢是否有第二位陪同者	若沒有第二位陪同者，則下面兩題不用填寫。謝謝是否
第二位陪同者姓名
第二位陪同者性別	男生女生
※ 居住區域	若填寫西屯區請幫我選擇下列里別，謝謝西屯區中區北區東區南區西區南屯區北屯區太平區潭子區豐原區大里區大雅區烏日區其它：
西屯區的里別	何安里何厝里何仁里何南里何成里何德里何源里何福里西安里西林里惠來里上石里至善里逢福里其它：
※ 家長的擔心1	可以列點，將對於寶貝的擔心寫下來，若格子不夠可以寫到下一題。謝謝
家長的擔心2	可以列點，將對於寶貝的擔心寫下來
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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[查詢]、[編修]、[取消]
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報名截止
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