113年度南投家扶中心服務家庭健康檢查預約專區-BeClass報名表格2024-05-17

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113年度南投家扶中心服務家庭健康檢查預約專區 (2024-05-17) (報名期限1.5天。)

※ 身分證字號		※ 姓名
※ 性別	男女	※ 生日
※ 行動電話
※ 地址
※ Email
※ 健康檢查人員身份	詳細健康檢查項目請參閱附件檔案服務家庭(補助額) 服務家庭之眷屬(自費)
※ 是否攜帶眷屬(補助額以外)	若攜帶眷屬，請再次預約新增眷屬資料是否
※ 健康檢查方案	A-心血管 B-頸動脈 C-肺部 D-腦部
※ 希望健檢日期	★健康檢查所需時間，係依您的檢查項目多寡及當日流程有關，故請您預留4小時的充足時間。 ★週六營業時間變動較大且逢假日部分檢查室無開放，；若遇特殊情況，本中心將主動聯繫您改期。★提醒週六下午以及週日無營業。
※ 飲食習慣(早餐)	葷食全素食蛋奶素
※ 額外自費項目	無攝護腺超音波:680元頸動脈超音波:2,000元乳房超音波檢查:880元甲狀腺超音波:880元心臟超音波檢查:4,000元肺部電腦斷層檢查:4,000元心臟電腦斷層檢查:14,500元磁振造影檢查(無顯影劑):6,800元--腦部、頸椎、胸椎、腰椎(4部位選1) 磁振造影檢查(有顯影劑):12,000元--頸部、腹部、骨盆腔(3部位選1)
特殊要求備註(例:最早幾點報到..等)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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