※ 姓名 | |
※ 生日 |
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| ※ 身分證字號 | |
※ 行動電話 | |
| ※ EMAIL | |
| ※ 地址 |
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| ※ 執業機構 | |
| ※ 長照服務人員類別 |
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| ※ 報名講座(未滿30人不開班) | |
| ※ 報名費用 |
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| ※ 紙本證書工本費200元(開課現場繳交) | |
| ※ 學生證/執業執照(正面) | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| ※ 學生證/執業執照(背面) | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| ※ 匯款收據 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| ※ 銀行代碼+帳號末五碼 | 請填寫帳號後五碼【非信用卡號後五碼】 ＊＊填寫錯誤造成對帳失敗 |
| ※ 課程收據開立 | |
| 機構抬頭+統一編號 | |
| 團主姓名 | |
| ※ 結訓證書 | 若無者,請再上傳一次長照小卡 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
