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【合作單位報名】113年臺中市推動享齡健康力計畫－自癒力教室

※ 申請單位（全銜）：
※ EMAIL：
※本單位已詳閱並同意遵守本申請須知所規定之事項及相關合作「辦理模式」：
※合作單位地址：
※聯絡人：
※職稱：
※聯絡電話：
※開課地點：
※預計開課日期：
請填入期間(範例：5 / 5 - 9 / 8 )
※開課日期【第一順位】：
範例：週三，5 / 4 - 6 / 8 ，下午 2點 10分- 4點 10分
※開課日期【第二順位】：
範例：週三，5 / 4 - 6 / 8 ，下午 2點 10分- 4點 10分
※開課日期【第三順位】：
範例：週四，8 / 4 - 9 / 8，下午 2點 30分 - 4點 30分
※場地容納人數：
※場地是否辦理公共意外險：
※場地坪數：
約_____坪(範例：18坪)
※推薦講師：
※預計參與人數：
※現場工作人員：
無/有_________人(範例：有/ 2人)
※志工：
無/有_________人(範例：有/ 5人)
※現有設備：









至少勾選1項
※場域空間影像：
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※公共意外險：
請上傳公共意外險證明，若無請上傳場域空間影像
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
驗證碼： (不分大小寫)
驗證圖碼   更換圖形
※與承辦人員聯繫
※編修報名資訊

※目前報名數：24		[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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