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113年全國自由潛水戶外錦標賽暨立式划槳(SUP)、獨木舟海上嘉年華-報名表單
(2024-05-15)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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EMAIL(報名成功會寄此)
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生日
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行動電話
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身分證字號
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報名項目
自由潛水
1500公尺硬板立式划槳(SUP)繞標
1500公尺充氣板立式划槳(SUP)繞標
1500公尺獨木舟單人艇繞標
1500公尺公獨木舟雙人艇繞標
獨木舟雙人艇第二位姓名(性別需統一))
獨木舟雙人艇第二位身分證字號
獨木舟雙人艇第二位生日(民國YY/MM/DD)
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緊急聯絡人之「姓名」
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緊急聯絡人之「電話」
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匯款末五碼
匯款資訊:社團法人中華民國水中運動協會 梓官郵局700 帳號:0101537-0323995
請於匯款完後填寫報名表,自潛NT10000、獨木舟、SUP每項各NT600,獨木舟及SUP本會會員免費(需繳113年年費)
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Line ID
自由潛水優先報名權
2022年1月1日至2024年2月20日為止參與國內外具有正式成績
達2024國手遴選AB標準優先入取
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權益事項
我已詳細閱讀下述【參賽同意切結書】,本人同意以下切結,未滿18歲報名者由合法監護人全權負責。
113年全國自由潛水戶外錦標賽暨立式划槳(SUP)、獨木舟海上嘉年華參賽同意切結書
謹以本同意書同意本人參加「中華民國水中運動協會113年全國自由潛水戶外錦標賽暨立式划槳(SUP)、獨木舟海上嘉年華」活動,並同意主辦單位於競賽規程中所規範之所有事項,亦了解本活動所需承受之風險,保證上述之未成年參賽者身心健康,志願參加比賽。若於競賽過程中發生任何傷亡意外,按本活動投保之公共意外險處理(所有細節依投保公司之保險契約為準),一切責任與主辦單位無關。本人或家屬、遺囑執行人或有關人員均不能狀告本活動所有相關單位、人員。本人保證提供有效的身份證和資料用於核實本人身份,對以上論述予以確認並願意承擔相應的法律責任。
本人了解以下所填寫之個人資料,係供「113年全國自由潛水戶外錦標賽暨立式划槳(SUP)、獨木舟海上嘉年華」活動執行單位為聯絡與證明之用。
(如未成年需填寫以下資料)
法定代理人(監護人)姓名、身份證字號及電話
團報資料
§ 請點此處填寫
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資料
總金額
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(依據人數計費:每人
元)
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