※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 生日 |
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※ 身分證字號 | |
| ※ 行動電話 | |
市話 | |
| Email | |
| ※ LINE ID | 請填寫 選手或該單位聯絡窗口之LINE ID 或 可加LINE之手機號碼 可加入LINE官方帳號 ID: @053zrkvy 聯絡協會 |
| ※ 報名參賽組別 | 請正確選擇報名組別，報名時請再三確認報名組別正確無誤，若報名截止後則無法再進行修改
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| ※ 報名參賽量級 | 請依照競賽規程量級表所示之重量區間為準，報名時請再次確認報名量級是否正確，若報名截止後則無法再進行修改
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| ※ 報名參賽資格條件 | 所選取之資格條件必須與上傳之參賽證明相符
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| ※ 報名及參賽資格證明(須與上題所選之資格條件項目相符合) | |
| ※ 參賽單位名稱(須為本會團體會員) | (學校、戶籍所在縣/市拳委會、俱樂部之名稱) 若貴單位為學校、政府單位，請填寫電子公文收發的完整名稱，以利選拔賽公文順利發文送達貴單位。 |
| 領隊 | |
| 管理 | |
| ※ 教練 (須為本會會員且持C級以上證照) | 如該教練在同一單位中指導多位選手，可只需填寫一次 註：此欄位所填寫之教練僅一位能參與遴選 |
| ※ 代表隊遴選教練：(須為本會會員，並填寫遴選教練手機號碼) | 1.遴選教練須具備IBA國際星級教練資格。 2.依據競賽規程遴選教練須為實際指導選手之教練 限填寫一位教練參與遴選 |
| ※ 遴選教練之排序選擇 | 同一時間舉辦之國際賽事，若該教練獲二組以上遴選教練資格時，僅能擇其一參與遴選，請選擇優先排序,
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| ※ 匯款證明 | |
| ※ 匯款帳號後5碼 及 繳費日期 | 如報名匯款包含多位選手，請於下方資訊欄加註說明 範例：( 94878, 0227) 帳號後5碼 94878, 02月27日匯款 |
| ※ 選手緊急聯絡人及聯絡電話 | |
| 法定代理人(未成年選手請填寫) | 因參賽選手需要辦理保險，未滿18足歲之參賽選手，請填妥法定代理人， 請填寫法定代理人姓名、關係、連絡電話 |
| 備註 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
