113年度台北巿照顧服務員實習專班第13期(9月)平日自費班-BeClass報名表格2024-09-03

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 學習證書（線上核心課程證書）

實習專班須於線上完成核心課程55小時。請檢附至開課日前6個月內線上上課證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 55小時數位學習證明的完成日期

請打：西元/年/月/日（若您尚未完成55小時數位學習證明，請完成後再填寫報名

※ 身分證「正面」

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 身分證「反面」

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

公司統編抬頭

（如收據需開統編報帳）

※ 參訓動機調查

※ 工作狀態

在職中
失業（待業）
已退休
其它：

※ 請確認是否報名

勾選同意代表：本人同意以上說明及注意事項，報名資料供社團法人台北巿家庭照顧者關懷協會，辦理課程訓練使用：我已詳閱並『同意』以上資訊，確認報名

同意

※ 請學員簽名

請打上您的中文名，以便讓我們知道您已瞭解上述之權益

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)