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宜蘭縣藥師公會113年度「澎湖三日遊」自強活動（會員資格由後端審核）
(2024-05-02)
(報名截止)
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會員姓名
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身分證字號
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EMAIL
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行動電話
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生日（年/月/日）
如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫（辦理各項保險用）
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身分別
本會會員
會員眷屬或親朋
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聯絡地址
例：宜蘭巿女中路三段102號6樓
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繳費方式
現金
匯款或轉帳
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請問報名者是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用所填的個人資料
為辦理保險及公告參加人員名冊使用，若不勾選同意無法使用報名者的個人資料，本次報名為不受理。
同意
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額
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(依據人數計費：每人
元)
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