113年度從事勞工健康服務護理及相關人員之訓練課程(52小時)-BeClass報名表格2024-05-18

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ E-MAIL(輸入後，請再次確認)：

※ 行動電話：

※ 生日：

※戶籍地址郵遞區號：

※戶籍地址：

報備主管機關所需。地址需含括鄰里

※連絡地址郵遞區號：

※連絡地址：

與戶籍地址相同
其它：

※證書寄送地址：

與戶籍地址相同
與連絡地址相同
其它：

※資格證書字號(護理師證書)：

如：護理字第220＊＊＊號，請務必完整填寫，如填寫不完整，致無法報備，將影響您的權益。

※畢業學校：

※學歷：

※服務單位(如：OOO醫院)：

現職

※職類：

※服務單位電話：

請註明區域碼，並於總機後留分機號碼。如：06-2353535＊5622

※餐點：

※收據抬頭：

如需向服務單位請款，請確實詢問會計部門正確抬頭並審慎填寫，一經開立，不得以任何理由要求更改。個人收據請填姓名。

※2年工作年資簡列(上傳附件)：

請填：OO醫院/任職時間：OOO年OO月OO日至OOO年OO月OO日

工作證明：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

執業登記證明：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

備註：

※課程注意事項：：

本人了解本課程退費收取之手續費及學費。
本人同意上述資料報備至當地勞工主管機關。
本人了解上述補/退訓規定。
本人了解112年1月1日開始，結訓考試至指定考場測驗。

限定勾選4項

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)