白永恩社交小學堂-BeClass報名表格2024-12-31

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

※ 家長姓名

※ 出生年月日

如107.1.1

※ 就讀國小

※ 就讀班級

普通班
特教斑

※ 就讀年級

若為大班升小學，請填寫ㄧ年級

ㄧ年級
二年級
三年級
四年級

※ 是否領有手冊

有
無(發展遲緩)

※ ICD診斷

※於手冊反面，請填寫代碼，例F84

※ 障礙類別

※ 障礙程度

※ 兒童學齡階段

大班升小學 (總量 5)

國小1-2年級兒童 (總量 5)

現況能力調查

說明：評估階段為更瞭解幼兒能力概況，請依據下列項目選填適合的敘述，謝謝。

※ 粗大動作

※ 語言表達

※ 語言理解

能理解生活常用指令--能做出正確回應
能理解生活常用指令--不願做出回應
無法理解生活常用指令
其它：

※ 社會適應

在課堂上，對有興趣的事物願意坐在位置上等待
能獨立做已經會的事情(如：穿鞋、收玩具)
其它：

※ 情緒表達

不順他意時或未滿足需求時，能忍耐或經溝通接受
不順他意時或未滿足需求時，能使用他物轉移注意
不順他意時或未滿足需求時，會做出不當的動作或聲音
遇到困難時，願意繼續嘗試或請人幫忙
其它：

家長提醒事項

※生理疾病或服用藥物

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)