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「心」據點-身心障礙運動據點營運暨身心障礙運動平權推動計畫
(報名截止)
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單位名稱：
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單位連絡人：
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職稱：
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地址：
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
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電話號碼：
(
)
分機
※
EMAIL：
LINE ID：
1.
※
單位服務性質：
1.庇護工場
2.小作所
3.托育服務
4.日照
5.住宿機構
6.失智據點
7.養護機構
其它：
※
單位服務內容：
1.代工
2.烘焙
3.社區服務
4.清潔
其它：
至少勾選1項
※
學員年齡：
例：18-25歲、或20歲以上
※
學員障別：
1.肢障
2.視障
3.聽障
4.心智
其它：
至少勾選1項
※
學員人數：
8人開班，上限15人
1.
請下載學員投保資料＆學員身體狀況表格
有參與本活動之單位陪同人員也須投保，麻煩於表格空白處註記哪位是單位陪同人員。
※
學員投保資料學員身體狀況表格：
有參與本活動之單位陪同人員也須投保，麻煩於表格空白處註記哪位是單位陪同人員。
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
Excel檔
※
希望服務週次、時段：
※請申請單位填寫三個期待時段，例: 每週二 1000-1100
1.
2.
3.
※
單位提供空間簡述：
※請於下方欄位提供2張空間照片
※
空間照片1：
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)
空間照片2：
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)
※
單位器材提供：
請填寫可提供之器材，可填寫多項，球類運動課程請自備器材
※
單位需求評估(可複選)：
希望本課程提供對學員的幫助
上肢肌力提升
下肢肌力提升
柔軟度提升
跳躍能力提升
專注力提升
互動能力提升
顏色、數字認知提升
其它：
至少勾選1項
※
單位對本課程之期望：
請單位輔導員/社工等職員填寫，對本會教練進入單位指導的期望
請下載合作契約書
若同意合作契約書內容請下載「用印」後回傳
合作契約書：
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
Pdf 檔
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：40
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
40
