※ 姓名 | |
※ 聯絡電話 | |
請點選報名場次,可複選。 | 欲取消某一行程,勾選原報名活動+勾選下方取消欄後送出即可。
|
※ 上車地點 | 其它欄限填非台中市高速公路經過沿線交流道或休息站。北上南下不同上車地點可複選,北上南下相同者限勾一個,報名後個別要修上車地點,請於該活動出發前一周告知 |
※ 健康狀況 | 有無心臟病、高血壓、心律不整、癲癇、懷孕、氣喘、心腦血管疾病…等,不適合從事登山及戶外健行活動等疾病。勾有者,請在其他欄詳註病史。 |
※ 報名規定事項 | |
電子信箱 | 會回寄報名確認信息,信箱者務必詳填,如xxx@yahoo.com.tw。@ 後面不可省略。 |
姓別 | |
出生年月日 | |
身分證字號 | |
通訊住址 | |
緊急聯絡人姓名 | |
緊急聯絡人電話 | |
FB聯絡方式以利加入群組 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |