※ 姓名 | |
※ 生日 |
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※ 身分證字號 | |
※ 性別 | |
※ 行動電話 | |
※ EMAIL(確定收的到信) | |
※ 地址 |
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※ 專業人員 |
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※ 長照服務人員類別 | |
※ 報名費用 |
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※ 紙本證書-開課當天繳交工本費200元 | 如需照片請在照片後方「用油性筆(勿用水性)」寫上姓名及身分帳字號,當天繳交給工作人員。
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※ 場次(未滿80人不開班) | |
※ 課程收據開立: |
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機構抬頭+統一編號 | |
※ 轉帳帳號後五碼,無摺請填寫姓名 | |
※ 長照小卡認證證明文件之證號 | 請確認長照小卡證號,不是證書字號,也請勿填寫′無′ |
※ Level II 證書 | 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
※ 匯款證明 | 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
※ 執業執照或學生證(正面) | 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
※ 執業執照或學生證(反面) | 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
團主姓名 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |