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天生好手身障樂樂棒球體驗營
(2023-10-14)
(報名截止)
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家長姓名
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身分證字號
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EMAIL
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行動電話
填表說明
1.若有兩位以上要報名者此報名表需填寫2次。(含手足)
2.因此次體驗課程活動均有買保險,請家長們務必要提供要填寫並確認資料是否有誤 感恩
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學員姓名
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請問學生的身分別:
身障者
身障者手足
學員之身分證字號
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學員之出生年月日
※
學生之身心障礙手冊類別?
無
自閉症
唐氏症
腦性麻痺
肢體
發展遲緩
注意不及中
過動症
智能
其他
其它:
※
學生之身心障礙手冊程度別?
無
輕度
中度
重度
極重度
※
請問是否為新北市身心障礙游泳復健協會之會員?
是
否
※
與學員之關係
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
注意事項:
活動當天請家長全程陪同。