2023/11/05第71次「園療俱樂部」HT. Club：失智友善培訓工作坊-BeClass報名表格2023-11-05

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

※ 身分證字號

※ 出生年次

※ 同意個資提供THTA協會

作為本次活動通知、保險及核發證書使用。

我明白並同意。

※ 我要報名

會員價、價格:1,000元

非會員價、價格:1,200元

※ 是否需要THTA研習證書

本工作坊需全程參與，緩衝10分鐘，08:40後簽到者將無法取得證書；全程參與者，電子證書於11/05課後寄發。證書請妥善保存，恕不補發。

是，我需要THTA研習證書。
否，我不需要THTA研習證書。

※ 繳費方式

※完成繳費作業後，請回填匯款資訊。可先送出報名表後，完成繳費後，再回填資料

【線上刷卡】報名表送出後，會自動跳轉刷卡頁面【ATM轉帳】遠東國際商業銀行(805)台北古亭分行，帳號：042-004-00007909，戶名：社團法人臺灣園藝輔助治療協會

繳費日期

※完成繳費作業後，請回填匯款資訊。可先送出報名表後，完成繳費後，再回填資料

轉帳帳號末五碼

※ 收據開列方式

個人姓名
單位抬頭/統編(請填妥下題資料)

單位抬頭/統編

備註

※ 注意事項

取消報名：請於2023年10月27日(五)12:00前，以e-mail知會取消，已繳費用將扣除100元行政處理費，於活動辦理後退還；10/27後恕不受理申請退費與取消課程。

我已閱讀以上注意事項，並同意報名。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)