112年「運動防護人才增能計畫」研習會TSPTA11214-BeClass報名表格2023-11-26

※ 姓名：

※ 身分證字號：

※ EMAIL：

※ 匯款後五碼：

※ 匯款金額：

※ 匯款日期 (yyyy/mm/dd)：

行動電話：

收據抬頭：

※學員身分：

若有不清楚，繳費資格可來電詢問02-33668129

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」及「111學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫」內之物理治療師與運動防護員，500元/人。
A-2本會有效會員，500元/人。
B. 3人以上團報，800元/人。
C. 非上列身分，1,000 元/人。

※繼續教育積分申請：

物理治療師
運動防護員
無需申請學分

至少勾選1項、最多勾選2項

運動防護員證書證號：

運動防護員填寫即可

※教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫計畫人員：

包含教育部體育署111、112學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫人員

是，請於備註欄填寫學校名稱
否

※服務單位或團體：

團報同行友人：：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)