※ 姓名

※ 身分證字號

※ Email

※ 行動電話

※ 單位名稱

※ 職稱

※ 英文姓名（核發證書用）

第一個字母請大寫

例如, 范薰方 : Fan, Hsun-Fang

IBCLC﹑CCLC﹑CCLI﹑CCLA編號

※ 報名身分別

我是113年有效會員/永久會員+報名研討會、價格:2,500元

我要續會113年會員+報名研討會、價格:3,500元

我是非會員+報名研討會、價格:3,500元

我要新加入113年會員+報名研討會、價格:4,000元

我是台灣母乳聯合學會113年度有效會員/永久會員，友會價、價格:3,000元

2024泌乳支持實務工作坊工作坊

活動連結:https://www.beclass.com/rid=284b3616522e5eeee60b
課程同時報名，可獲得[為生產做準備-教師手冊]與[為生產做準備-家庭之路]贈書
2/25活動當天領取

※ 午餐

如有飲食限制或禁忌，請來信告知

葷食
素食

※ 繼續教育積分類別(可複選)

統計至2023/1/15，勾選超過5位以上進行申請

IBCLC, CCLC, CCLI, CCLA續證Cerps(申請中) (總量 200)

西醫師(申請中) (總量 200)

中醫師(未申請) (總量 200)

護理師(申請中) (總量 200)

助產師(申請中) (總量 200)

物理治療師(申請中) (總量 200)

營養師(未申請) (總量 200)

不需要(未申請) (總量 200)

其他(於下方選項填寫) (總量 200)

至少勾選1項

繼續教育積分-其他

沒有在上方的醫事人員類別，請於此欄位填寫

統編與抬頭

需統編與抬頭，也請在此欄位填寫

※ 匯款日期

填寫匯款當天的日期，較易比對到資料

※ 匯款資訊(帳戶後五碼)

如網路轉帳需要註記文字方便自己記錄，請註記[您的姓名+研討會/華人]，這樣就可以核對到你的姓名

不然後臺只會看到許多的[續會]、[華人]、[活動]，看不到後五碼以及誰的轉帳費用

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)