※ 申請學校：

※ 年級班級（一次報名一班）：

※ 班級學生人數：

※進班日期：

星期禮拜二為講師進修培訓日,若真有禮拜二需求，請來信（電）詢問。

國小上課時間，假日寒暑假不進班！

※星期：

星期二為講師進修培訓日,無法進班，若真有禮拜二需求，請來信（電）詢問。

一
三
四
五

※時段：

早上三四節
下午一二節

※教案 (一個教案兩堂課)：

※承辦老師姓名：

※承辦老師聯絡手機電話：

※承辦老師E-Mail：

※學校地址：

※學校電話：

班級導師(或該堂科任老師)姓名：

同承辦老師,此欄不用填寫

班級老師聯絡手機電話：

同承辦老師,此欄不用填寫

班級老師E-mail：

同承辦老師,此欄不用填寫

班級導師Line ID：

同承辦老師,此欄請填承辦老師Line ID , 方便講師連絡老師當天準備事項

邀請緣由及參加對象背景簡介：：

※場地狀況－室內課程：：

有單槍投影機 +電腦
麥克風
簡報筆
無線網路

※上課活動場地地點 (教室,視聽教室..等等)：

教室,視聽教室,活動中心...等等

戶外場地(供A系列活動)－有無遮雨場地：

有
無
其它：

※可提供停車位：

可
無

本活動以推廣環境教育為目的，歡迎學校/個人酌助講師費，成為荒野持續推動環境教育之經費。：

有，學校有經費規劃，可贊助講師費捐款荒野（請回答下題）
有，班級有班費規劃，可贊助講師費捐款荒野（請回答下題）
有，以個人名義捐款荒野（請回答下題）
無，學校目前沒有相關規劃

可捐款荒野多少金額？（請回答下題）：

捐款荒野核銷方式：

開立捐款收據，適用扣抵所得（請回答下題:提供捐款人姓名/身分證字號/地址）
二聯式發票(請回答下題:提供抬頭統編)
三聯式發票（請回答下題:提供抬頭統編）

承上: 提供抬頭統編或捐款人資料：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)