112年度長照醫事專業物理治療人員【Level II】專業課程 -實體桃園場-BeClass報名表格2023-10-14

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 出生年次

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 身分證字號

※ 基本資料確定

請務必確認基本資料是否填寫完整，以利積分申請、課程通知與Level II證書寄發

是

※ 最高學歷

博士
碩士
大學
專科

※ 醫事人員類別

僅開放物理治療師、物理治療生報名，其他醫事人員請至各醫事公會諮詢課程事宜。

物理治療師
物理治療生

※ 服務單位

請填寫現職服務單位名稱，無則填寫『無』

※ 執業登記所在縣市

請勾選現任職縣市，無則勾選『無』

限定勾選1項

※ 執業登記所在鄉鎮市區

※ 是否從事長照服務

是
否

※ 從事「長照服務」年資

請填寫從事「長照服務」年資，無則填『0』

※ 從事「物理治療」年資(包含長照年資)

請填寫從事「物理治療」年資，無則填『0』

※ (檔案上傳)【LEVEL I】證書

所有參加對象請於報名Level2課程時上傳「Level I證書」（https://ltc-learning.org/mooc/index.php）

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ (檔案上傳)執業執照「正面」(物理治療師/生)或物理治療師/生證書

請上傳物理治療師/生執業執照正面或物理治療師/生證書

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ (檔案上傳)執業執照「背面」(物理治療師/生)或物理治療師/生證書

請上傳物理治療師/生執業執照背面或物理治療師/生證書

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 報名注意事項須知1

您是否知道，本課程報名為一次報名四天全部課程，且會針對簽到退時間加強核對，學員務必確實完成四天上、下午之簽到、簽退並通過測驗，才可發給學分與Level II證書。

是

※ 報名注意事項須知2

您是否知道，若因個人因素無法完成四天完整課程，將無法取得【LEVEL II】證書

是

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)