感染管制暨執行功能在語言治療上應用-BeClass報名表格2023-09-02

※ 姓名：

※ 身分證字號：

公司名稱：

※ 職稱：

※ Email：

※ 行動電話：

※報名課程名稱為：

可單選,也可複選

早上:後疫情時代的感染防護
下午:執行功能在語言治療上應用

至少勾選1項、最多勾選2項

※收據開立：

會員不用(已繳112年度常年會費)
個人
執業單位
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

收據抬頭及統編：

若需報帳，請務必填寫抬頭及統編，收據一旦開立發放，恕不修改。

※報名費用：

本公會會員 (已繳納112年會費)：免費。
學生(須附學生證)：單場課程每位＄400元。兩場都報每位800元
其他：單場課程每位＄600元。兩場都報名每位1200元

匯款後五碼：

822(中國信託竹北分行) 帳號：034-5407-28135

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)