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國立清華大學112學年度【樂齡大學】報名表 (2023-09-25)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 性別
 
※ 生日
 Email
※ 行動電話
※ 地址
  
※ 身分證字號
※ 葷/素
※ 緊急連絡人 / 關係
※ 緊急連絡人行動電話號碼
轉帳帳號後五碼
可先預填您之後匯款轉帳後五碼，以利後續自動對帳(匯款通知以手機簡訊另發送)
※ 最高學歷
※ 職業
若為在職，請問從事的工作？職稱？
若為退休，請問何職業退休？何職稱退休？
※ 身體健康狀況及特殊需求
例如：有無慢性病？有的話請填病名？是否有服藥習慣？是否有其他需求？（如無則填健康）
若有同行報名者為夫妻檔請互相寫下雙方姓名（若無則免填）
※ 身份證正面上傳
務必為彩色照片5000KB以下檔案
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 身份證反面上傳
務必為彩色照片5000KB以下檔案
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 個人近期半身大頭照（彩色清楚）
務必為彩色照片5000KB以下檔案（生活照之近照皆可）
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
※ 訊息來源
※目前報名數：66[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名已額滿，我們會留資料為備取，如有正取取消或未繳費釋出的名額，即另電話或簡訊通知，如未收到電話或簡訊通知則未錄取。

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