112年度傷口照護暨緊急應變(CPR.AED)課程-BeClass報名表格2023-09-10

公司名稱

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

行動電話

市話

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※ 地址

※ Email

※ 職稱

A:照顧服務人員(照服員/家托服務員/教保員)
B:居家服務督導員
C:社會工作師/社會工作人員/醫事人員
D:照顧管理專員/照顧管理督導
E:長照服務相關計畫之人員
F:一般民眾
其它：

※ 報名梯次

請務必確認欲報名之梯次!!

8/20第一梯次(美濃區) (總量 20)

9/10第二梯次(高雄) (總量 30)

※ 餐食

葷食
素食

※ 請上傳【照顧服務員長照小卡】(正面)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ ※ 注意事項

1.上課期間不得提供長照服務，若有提供服務之情事，無法認列長照積分。

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請填寫，以便後續聯繫

團報主姓名

團報主請註記五位團報人員姓名

※ 本人已確認填寫資料正確無誤，並已詳閱簡章內容及同意相關規定

是

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)