※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ EMAIL：

※ 行動電話(為學員，若無請填寫監護人)：

市話：

() 分機

※ 地址：

※ 身分證字號：

※報名分隊：

第1分隊：8月7至8日
第2分隊：8月9至10日

※費用方案：

原價1,980元/人，優惠方案1,680/人

原價
優惠方案：早鳥方案
優惠方案：三人揪團報名
優惠方案：設籍宜蘭

※出生年月日(西元)：

※就讀學校/年級( 如：新北市三重區三重國中/七年級)：

※飲食習慣：

葷食
素食
其他飲食習慣(如不吃牛等，請於備註欄留言)

至少勾選1項、最多勾選2項

※是否搭乘接駁車(第1天去程)：

去程(自行接送)
去程(台北火車站→蘭陽博物館)，自行負擔300元
去程(宜蘭火車站→蘭陽博物館)，自行負擔150元

※是否搭乘接駁車(第1天回程)：

勾選後2天皆為此方案

回程(自行接送)
回程(蘭陽博物館→台北火車站)，自行負擔300元
回程(蘭陽博物館→宜蘭轉運站)，自行負擔150元

※是否搭乘接駁車(第2天去程)：

去程(自行接送)
去程(台北火車站→蘭陽博物館)，自行負擔300元

※是否搭乘接駁車(第2天回程)：

回程(自行接送)
回程(蘭陽博物館→台北火車站)，自行負擔300元

※監護人姓名/關係(如李阿四/父子)：

※監護人連絡電話：

※活動資訊來源：

匯款資料後5碼：

我有話要說(可提醒主辦單位事項及參加者狀況)：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)