※ 【受推薦個人姓名】或【受推薦團體名稱】 | |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】 E-mail | |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】行動電話 | |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】市話 | |
請注意 ***學校或公務信箱可能會擋信,請填寫「非」學校或公務信箱喔! |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】通訊地址 | |
【受推薦個人】性別(*團體免填) | |
【受推薦個人】出生日期(*團體免填) | |
【受推薦個人】服務單位 (*團體免填) | |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】職稱 | |
※ 推薦類別 | |
※ 推薦事蹟(請條列式敘述) | |
※ 簡介(字數約50至100字內) | |
※ 證明文件(複選) | |
※ 請上傳照片1(須符合以上圖示之規範) | |
※ 請上傳照片2(須符合以上圖示之規範) | |
推薦單位簽章 此處推薦單位紙本簽章 |
推薦單位負責人簽章 此處推薦單位負責人(e.g.校長/ 主委/理事長)
紙本簽章 |
承辦人簽章 此處承辦人紙本簽章 |
填表說明 ➊推薦表一律使用此線上表單填寫,完成送出系統將會回覆「線上報名自動通知信函」至填寫人信箱,請直接複製信件「線上報名自動通知信函」表格完整內容(含最後二處簽章處)滑鼠右鍵按列印(一式五份),紙本經推薦單位用印關防及負責人簽章,偕同相關證明文件送至或寄至新竹市政府體健科收(300191 新竹市中正路120號)憑辦,以郵戳為憑,逾期不予受理。
➋各該推薦人、受推薦人,同意本局依據個人資料保護法規定蒐集個人資料。
➌請將證明文件影本附於紙本推薦表後裝訂,證明資料不齊者,不予受理,不得異議。
➍獲獎名單將於評選結束後正式函知推薦單位,並同步公告於本府網站。
➎洽詢專線: (03)5281101 籌備小組 |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |