社團法人高雄市藥師公會2023 FAPA第29屆亞洲藥學會「會員早鳥團報」專區-BeClass報名表格2023-09-30

※ 中文姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ EMAIL(如有投稿請用相同EMAIL)

※ 生日

※ 行動電話

執業處所名稱(無則免填)

※ ＊First Name

e.g. Da-ming

※ ＊Last Name

e.g. Lin

※ 稱謂

※ 執業領域

Academia
Primary Care Pharmacy (e.g. Health Clinics, Private Clinics)
Administrative Pharmacy (e.g. Department under Ministry of Health, Pharmacy Services Programme, National Pharmaceutical Regulatory Agencyetc)
Enforcement Pharmacy
Pharmacy Student
Other
無

※ 身份別

陪同人員僅可參加開閉幕式、展覽、歡迎酒會和晚宴，不包括研討會

高雄市藥師公會會員
陪同人員（請於下題註明陪同會員姓名)

陪同會員姓名

※ 是否參加 10/26 歡迎酒會

註冊費用3,700元(包括參加研討會、開幕式、茶歇和午餐以及10/26歡迎招待會)

是
否

※ 是否參加 10/28 閉幕晚宴

有註冊才可參加晚宴，費用需額外支付1,550元

是
否

※ 請選擇參加型態

註冊費3,700元(包括參加研討會、開幕式、茶歇和午餐及10/26歡迎招待會)

註冊參加年會：3,700元
註冊參加年會+10/28閉幕晚宴：5,250元

※ 餐食葷 / 素選擇

葷
素

※ 是否有投稿

是
否

如有投稿，請填編號

如：001

如尚未確認，請於投稿後致電後補

是否有申請其它單位投稿補助

請確實填寫，以利本會補助

有申請（請於下題填寫申請單位)
無申請

請填寫申請補助單位名稱

如:義大醫院、高雄榮民總醫院

※ 繳費方式

請於填表後10天內繳清費用

至公會現場繳費
銀行匯款(請於下題填寫存簿後5碼)

採銀行匯款方式請填存簿帳號後5碼

※ 是否需要個人收據

是
否

個人收據抬頭

個人收據統編

如有問題請留言

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)