遠雄人壽提供天使心家族愛奇兒微型保險登記表-BeClass報名表格2023-04-24

遠雄人壽提供天使心家族愛奇兒微型保險登記表 (2023-04-24)(報名截止)

※ 家長姓名		※ 行動電話
※ 居住地的郵遞區號	如無法寫6碼，至少寫3碼
※ 申請保險之愛奇兒1姓名
※ 申請保險之愛奇兒1身分證字號
※ 申請保險之愛奇兒1出生年月日(民國)	請直接填寫數字，例如98年6月20日請寫980620
※ 申請保險之愛奇兒1障礙類型與障礙等級	請依照身障證明上的資訊填寫喔，分別填入欄位中 1. 2.
※ 申請保險之愛奇兒1目前的身分別	就學中(15歲以上之國中、高中職、大學...) 畢業後在社福機構(住宿型機構、日間照顧、小作所、社區關懷據點....) 就業中(一般職場、庇護性工廠、時薪...) 在家中其它：
申請保險之愛奇兒2姓名
申請保險之愛奇兒2身分證字號
申請保險之愛奇兒2出生年月日(民國)	請直接填寫數字，例如98年6月20日請寫980620
申請保險之愛奇兒2障礙類型與障礙等級	請依照身障證明上的資訊填寫喔，分別填入欄位中 1. 2.
申請保險之愛奇兒2目前的身分別	就學中(15歲以上之國中、高中職、大學...) 畢業後在社福機構(住宿型機構、日間照顧、小作所、社區關懷據點....) 就業中(一般職場、庇護性工廠、時薪...) 在家中其它：
申請保險之愛奇兒3姓名
申請保險之愛奇兒3身分證字號
申請保險之愛奇兒3出生年月日(民國)	請直接填寫數字，例如98年6月20日請寫980620
申請保險之愛奇兒3障礙類型與障礙等級	請依照身障證明上的資訊填寫喔，分別填入欄位中 1. 2.
申請保險之愛奇兒3目前的身分別	就學中(15歲以上之國中、高中職、大學...) 畢業後在社福機構(住宿型機構、日間照顧、小作所、社區關懷據點....) 就業中(一般職場、庇護性工廠、時薪...) 在家中其它：
※ 以下有關於遠雄人壽微型保險事宜，請詳閱之後依序勾選	1.我理解此專案為遠雄人壽與天使心合作事項，主要為贊助身心障礙者之保費(需領有身心障礙證明) 2.我理解遠雄人壽微型保險的相關事項，期限一年一期 3.我同意填寫資料由天使心家族基金會台中服務處彙整呈報遠雄人壽 4.我過去有接受過過天使心家族的服務(包含假日聚會、講座、團體、工作坊、喘息營、放風日、諮商服務等等) 至少勾選3項
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：21

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報名截止
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