【聖馬爾定醫院】嘉義市失智共同照護中心 112年失智症照顧服務20小時訓練課程-BeClass報名表格2023-06-03

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 出生年月日，如112年1月1日

※ EMAIL

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 身分證字號

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 報名身分

※ 嘉義市服務機構及部門全銜

※ 具長照小卡及登錄嘉義市長照機構證明

是
否

※ 長照小卡

長照小卡

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 登錄嘉義市長照機構證明(需蓋單位大小章)

嘉義市長照機構證明(需蓋單位大小章)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 證書發放方式:★ 擇一 ★

郵寄：請於上課時繳交郵寄費$62元掛號費用($59元限時掛號+$3元A4信封)。
親自至嘉義市失智共同照顧中心（地址:嘉義市東區大雅路二段565號-聖馬爾定醫院大門口左手邊）領取。

※ 餐食

葷
素
不用餐

積分登錄身分別 (申請中)

長期照顧服務人員繼續教育積分
※ 長照積分小卡
【課程訓練後登錄長照積分20點積分】
已取得長照小卡，需登錄
尚未申請(請務必於開課前申請完成，否則視同放棄積分)

※ 各位報報哥、報報姐請注意！報名前請再三確認：

1、我已清楚課程報名資格
2、了解當日需繳交1吋照片並填寫姓名及連絡電話
3、全程參與20小時課後核發證書，未滿20小時課程則課後不提供證書。
4、研習證書授課完畢後經長照中心審核後2-3個月發放，請學員妥善保存，日後不再補發

至少勾選4項、最多勾選5項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)