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【彰化救國團】112年暑期愛上美麗島鐵騎凸臺灣
(2023-07-01)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
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Email
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行動電話
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市話
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地址
縣/市
基隆市
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南投縣
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嘉義市
嘉義縣
台南市
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
報名梯次
(1)台北梯小圈8/06-8/14
(2)台北梯小圈8/20-8/28
(3)台北梯大圈7/19-7/30
重設/reset
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上衣型號
S
M
L
XL
2XL
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身高
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體重
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單車經歷及有無特殊病史簡述
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是否借用單車(若自備請填寫車型)
是
否
其它：
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飲食習慣
葷
素
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緊急聯絡人
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緊急連絡人電話
同行者姓名
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劃撥金額
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劃撥後五碼
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切結書
茲切結證明本人自願參加救國團彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島鐵騎凸臺灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管...等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
團報資料
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