※ 中文姓名 | |
※ 身分證字號 | |
| ※ 行動電話 | |
※ Email申請執照用，請填入個人專屬的 | |
| ※ 寄送證照地址 | |
| ※ 護照英文姓名 | 會印在執照上，請跟護照上寫的一模一樣，但不需標點符號，不要改變任何字或順序，如輸入錯誤，需自付重製卡費1000元 |
| ※ 西元出生年月日 | |
| ※ 身高cm/體重kg/鞋號(日規尺寸) | |
| ※ Line ID | |
| ※ 希望上課日期 | 東北角課程每周三四或六日連續兩天(如名額額滿可退費或改期) |
| ※ 大頭照 | 印在潛水執照上，生活照也可以，但五官要能清楚辨識出是您 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif) |
| ※ 繳款方式 | |
| ※ 緊急聯絡人 | |
| ※ 緊急連絡人行動電話 | |
| ※ 本人已詳閱官網及報名表相關資訊 | |
| ※ 您從何得知本潛水中心 | |
| 備註 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
