新書免費送暨讀書會專案活動-過動兒父母完全指導手冊（2023年全新增訂版）-BeClass報名表格2023-06-11

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 孩子稱謂姓名年齡診斷名稱

例:兒，王小明小一 ADHD

轉帳末五碼、日期、郵局/銀行

若無法報名與匯款同步完成，可先報但請敘明預計完成匯款日。

可參與讀書會的方式

其他-請表達可能會有參與困難的原因

實體
線上
實體線上皆可
其它：

可參與讀書會的時間

明確時間區段，如上午9-12點可，下午1-5點，晚上8-10點可，時間長度:30分鐘、1小時、1.5小時、2小時、3小時

上午
下午
晚上
平日
一
二
三
四
五
假日
六
日
其他1.時間區段
其他2.時間長度
其它：

可前往參與的地點

線上或桃園其他區如八德區...

龍潭區
平鎮區
中壢區
其它：

※ 我是免費送專案對象

若無法報名匯款同步者，請填寫預計完成匯款的時間，保證金會在最後一堂退還全勤者。

我已完成匯款繳費加入成為桃赤心新會員(新會員定義:112/6/1本專案活動開始之後加入的)
我是會員，已完成保證金500元匯款欲參加讀書會
我還不是會員，已完成保證金500元匯款欲參加讀書會
我是捐款者
其它：

至少勾選1項

我是捐款贊助支持者(複選題)

我是112/6/1之後捐款500元，或500元以上者，我想要書，但不一定能參加讀書會。
我想捐款贊助本專案活動購書送給辛苦的過動兒家長(我自己能有一本、其他則分享給需要的人)
我想捐款贊助講師費支持本活動邀請專業講師來帶領讀書會，例如譯者何善欣老師...
其它：

我真的很想要免費獲得此書精進自己(複選題)

我是會員
我還不是會員
我目前有經濟困難但很想要有此工具書幫助自己，隨時查閱。
我願意撥空參加讀書會，和其他人一起學習成長。
我願意擔任協會志工或其他方式回饋付出，進入善循環，把愛傳下去。
其它：

我的LINE ID 名稱

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)