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2023年水中運動(第四梯次) (2023-07-22)(報名截止)

※ 學員姓名：
※ 身高/體重：
※ 生日：
※ 身分證字號：
※ 聯絡人：
※ 與學員關係：
※ 行動電話：
※ EMAIL：
地址：
 
市話：
() 分機
※身分別：
統一於6/27中午抽籤，可於報到當天加入會員
※兒童是否設籍、就學、居住於臺北市：
※家長是否已為未滿15歲兒童投保(保額大於61.5萬)的保險(此保險不包含學生團體保險)：
因應保險政策，對於未滿15歲兒童，如果家長已為兒童投保超過61.5萬元，協會則不為兒童加保
※法定代理人1姓名/ 2出生年月日(民國)/ 3身分證字號：
出生年請填寫民國
1.
2.
3.
※兒童陪同者保險資料：1姓名/ 2出生年月日/ 3身分證字號/ 外籍人士請填 4國籍/ 性別/居留證號：
若為外籍人士姓名需與護照相同(出生年請填寫民國)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
※兒童診斷：
※兒童身心障礙類別：
※兒童身心障礙程度：
ICD診斷代碼：
請填寫身障證明上面的代碼以供評估者掌握學員資料
※目前報名數：28[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

承辦人員其他活動
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