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(台南)般尼克能量療癒體驗-義診
(2023-06-10)
(報名截止)
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姓名：
※
性別：
男
女
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出生年次：
--
2024
2023
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2021
2020
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1932
1931
1930
1929
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Email：
※
行動電話：
病症或病名：
請填寫醫生診斷的病症
※
症狀：
請描述病症的狀況
※
病症有無看過醫生？：
有看醫生
沒有看醫生
※
症狀嚴重程度：
輕微
明顯但還能忍受
嚴重干擾正常生活
需要進醫院急診
症狀長期持續
症狀有時發生
症狀常常發生
※
症狀多久了？：
甚麼時候開始開始有症狀，或症狀已經持續幾個月或幾年
※
目前治療情況：
正在就醫
有用藥物治療
有做復健
其他治療方式
沒有做任何治療
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
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元
(依據人數計費：每人
元)
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