巴金森病運動推廣繼續教育活動-馬祖場次(有做長照人員/非醫師之醫事人員學分申請)-BeClass報名表格2023-07-22

※ 姓名

Email

※ 行動電話

身分證字號

※ 報名者身份類別

請選出您欲申請哪些身分類別的教育積分，欲申請教育積分請務必清楚填寫身分證字號哦！

至少勾選1項、最多勾選3項

※ 報名人數

請於其他之空白處輸入同行者姓名

一人
兩人(同行者請至最下方團體報名輸入同行者資料)
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 請問您是透過哪個管道得知本活動消息?

得知活動消息管道

社團法人台灣巴金森之友協會提供的活動消息(LINE、官網、臉書)
臺大醫院巴金森症暨動作障礙中心告知
看到臺灣物理治療學會的公告
從馬祖衛生局得知
從馬祖日報得知
巴金森寶典APP最新消息
Beclass活動公告
親友/同事告知
其它：

至少勾選1項、最多勾選3項

※ 是否需要申請本次活動上課證明？

如需課程證明請記得填寫E-mail信箱，以便後續寄送電子證明哦！

是的，我需要
不用，沒有特別需要
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)