112年暑期休閒活動「鐵騎勇士花東自行車活動隊」-BeClass報名表格2023-07-03

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ Email

※ 報名梯次

※ 葷素食調查

葷食
素食
其它：

※ 就讀學校/服務單位

※ 緊急聯絡人

※ 緊急連絡人行動電話

※ 繳費資訊

已完成繳費(請於下欄填寫轉帳後五碼或匯款人姓名) 尚未繳費(請於三天內完成繳費並回傳匯款資訊於承辦人信箱)

※ 轉帳後五碼或匯款人姓名

完成繳費者請填寫轉帳後五碼或匯款人姓名(還未繳費者請寫無)

※ 有無單車經驗或特殊病史

※ 身高(公分)

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加花蓮縣團委會所舉辦『2023暑期鐵騎勇士花東自行車活動隊』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
不同意(謝謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

※ LINE ID

方便活動成行時,承辦人將您加入活動群組

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)