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高雄市藥師公會因慶安事件「聯合申請假處分及提存」會員申請專區112.5.12
(2023-06-06)
(報名截止)
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藥局名稱
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統一編號
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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藥局電話
(
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負責藥師姓名
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身分證字號
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行動電話
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需委任律師聲請幾張未兌現票據假處分程序
請填如:9張
需繳納委任律師乙次性費用，收費標準：1-10張票據$20,000元、10張以上票據$30,000元
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貴藥局與慶安公司簽立合約總金額(元)
如:200,000元
請將合約送至公會,可協助影印
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約定物品
請簡要敍述
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未兌現支票填寫（1抬頭-無則免填/2到期日/3支票號碼/4金額/5付款銀行+分行）
範例：慶安公司/112.5.31/LY1234567/150,000元/臺灣銀行中正分行
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同意聲明
本藥局願意委任誠之法律事務所代為處理本案件假處分程序，願意提供相關資料，瞭解需繳納一次性委任律師費用，同意由高雄市藥師公會代收轉付款項及蒐集資料
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告知１
我已將上列未兌現支票詳細內容（抬頭-無則免填/到期日/支票號碼/金額/付款銀行+分行）填寫清楚
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告知２
可攜帶正本至公會協助影印
我瞭解需於5月15日(一)下午17時前至公會繳納1.委任律師費用、2.慶安合約、3.負責人身份證、4.藥局執照 至公會
如有問題請留言
藥局執照
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
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