新港年華夏令營-BeClass報名表格2023-07-05

※ 姓名：

※ Email：

※ 身分證字號：

※1、LINE ID(無則填寫無)：：

※2、你近期是否曾經參與過縣管活動：

是（曾參與嘉義管樂節、2023The Joy Of Spring、金門音樂交流之旅；請跳至11填寫)
否（請填寫以下聯絡資料）

3、性別：

男
女

4、出生年/月/日（西元年）：

5、行動電話：

6、聯絡地址：

7、飲食（過敏食品請填寫其他）：

葷
素
其它：

8、緊急聯絡人/ 關係：

9、緊急聯絡人電話：

10、樂器：

※11、報名方案：

A. 縣管學員　原價 NTD 12800 早鳥優惠價 NTD 9800
B. 一般學生　原價 NTD16000 早鳥優惠價 NTD 13000

12、護照英文姓名(只參加夏令營者可略過)：：

(訂機票需要用到務必確認是正確的！！)

※13、付款方式：

ATM轉帳(請回覆第14題）
現場繳費（限於新竹縣立交響管樂團團練室繳交）
機票刷卡其餘ATM轉帳
機票刷卡其餘現場繳費

※14、匯款後五碼(現場繳費請填寫00000)：：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)