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112年元亨寺暑期兒童學佛夏令營
(報名截止)
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學員姓名
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性別
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身分證字號
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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家長姓名
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家長行動電話
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EMAIL
家長Line ID帳號 / 暱稱。(選填）
因應活動事項通知，行前會建立LINE群組
請開放個人ID搜尋，以便加入
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學員就讀學校
(升國一者，請填國中校名)
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學員就讀年級
(今年暑假過後，就讀年級)
請選擇
升國中二年級(9809-9908)
小六升國中一年級(9909-10008)
升國小六年級(10009-10108)
升國小五年級(10109-10208)
升國小四年級(10209-10308)
升國小三年級(10309-10408)
升國小二年級(10409-10508）
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參加梯次
每梯次名額有限 ，額滿截止！
第一梯次：7/10(一) 暑假後升國小六年級-國中二年級
(總量 100、外加候補5)
第二梯次：7/11(二) 暑假後升國小六年級-國中二年級
(總量 100、外加候補5)
第三梯次：7/12(三) 暑假後升國小二年級-國小五年級
(總量 100、外加候補5)
第四梯次：7/13(四) 暑假後升國小二年級-國小五年級
(總量 100、外加候補5)
第五梯次：7/14(五) 暑假後升國小二年級-國小五年級
(總量 100)
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緊急連絡人姓名
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緊急連絡人電話
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緊急連絡人與學員關係
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健康狀況（風險評估）
(如選其他，請說明，ex:對某方面過敏、氣喘...)
良好無疾病
其它：
其他問題：
(可備註小孩特殊情況，供工作人員參考)
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我已確實閱讀上述活動說明＆注意事項
是的，我已經確實閱讀！
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活動中有身體不適或意外，當下聯繫不上家長時：
同意工作人員緊急帶孩子就醫
其它：
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個資法聲明
感謝您的報名。 1.本寺取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於執行兒童學佛夏令營活動期間，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理之用，不會提供給無關之第三方單位使用。 2.您可自由選擇是否提供個人資料，但若提供之資料不足或有誤時，將可能導致無法成功報名此次活動。 3. 請確實填寫報名相關資料，倘經發現所填資料與事實不符者，主辦單位有權取消報名資格或不予錄取。
本人已清楚瞭解個資規定並同意填寫本表。
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：228
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報名截止
報名已額滿，如有任何問題請洽詢yhm001@hsps.kh.edu.tw；或07-5213239(德融法師)。
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