2023 福智文教基金會青少年班報名嘉義-BeClass報名表格2023-08-31

※ 家長姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 家長行動電話

※ 與學生關係

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話

※ A 個人資料

本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用

是

※ B 肖像權

本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。

是

※ 第一位孩子姓名

※ 性別

男
女

※ 暑假後就讀年級

小一
小二
小三
小四

單元課程穿越金字塔之謎

招生對象：小一 - 小四

雲林支苑
嘉中教室

第二位小孩姓名

性別

男
女

暑假後就讀年級

小一
小二
小三
小四

單元課程穿越金字塔之謎

招生對象：小一－小四

雲林支苑
嘉中教室

第三位小孩姓名

性別

男
女

暑假後就讀年級

小一
小二
小三
小四

單元課程穿越金字塔之謎

招生對象：小一－小四

雲林支苑
嘉中教室

特殊身分（符合此條件費用全免）

低收入戶家庭人士或其子女，持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」（請上傳正反面影本），免收報名費。
身心障礙人士或其子女，持有身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本），免收報名費

證明文件

「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本）

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

優惠條件：報名費9折

福智全職或青少年班義工之子女

福智全職或青少年班義工

例：曾莊嚴嘉區青少年班教學組義工

※ 費用總計

1) 特殊身分：費用全免

單元課程(小一－小四)，優惠價、價格:2,400元

單元課程(小一－小四)，9折費用、價格:2,160元

持有特殊身分證明者、價格:0元

※ 匯款之帳號後五碼

※ 是否為福智廣論學員

是
否

發票

需要發票者：開課後於現場發送

不需要發票(捐贈：福智文教基金會)
需要發票

備註：

孩子學習有各別需要的，請您提供老師參考：如：需要陪讀？情緒起伏較大？特殊氣質的？

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)