2023 福智文教基金會青少年班報名新竹親子團-BeClass報名表格2023-09-30

※ 家長姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 家長行動電話

※ 與學生關係

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話

※ A 個人資料

本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用

是

※ B 肖像權

本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。

是

※ 第一位孩子姓名

※ 性別

男
女

※ 學生身分證號、出生年月日

此為辦理保險使用，請填寫西元年

健康狀況

如有其他病史，請詳述在《備註》，例如：蠶豆症

※ 暑假後就讀年級

小三
小四
小五
小六

加選單元課程

小中班(小二－小四)
小高班(小五－小六)

第二位小孩姓名

性別

男
女

學生身分證號、出生年月日

此為辦理保險使用，請填寫西元年

健康狀況

如有其他病史，請詳述在《備註》，例如：蠶豆症

暑假後就讀年級

小三
小四
小五
小六

加選單元課程

小中班(小二－小四)
小高班(小五－小六)

※ 陪同親眷姓名(一)

※ 陪同眷屬(一) 身分證號

此為辦理保險使用

陪同眷屬(一) 出生年月日

此為辦理保險使用，請填寫西元年

※ 與學生關係

爸爸
媽媽
小三以下的弟妹(家長需自行照顧)

※ 家長必須參加家長班課程，我願意參加家長班課程

是

請簡述您與孩子的親子關係

※ 是否為福智廣論學員

是
否

陪同親眷姓名(二)

陪同眷屬(二) 身分證號

此為辦理保險使用

陪同眷屬(二) 出生年月日

此為辦理保險使用，請填寫西元年

與學生關係

爸爸
媽媽
小三以下的弟妹(家長需自行照顧)

家長必須參加家長班課程，我願意參加家長班課程

是
否

請簡述您與孩子的親子關係

是否為廣論學員

是
否

陪同親眷姓名(三)：

陪同眷屬(三) 身分證號：

此為辦理保險使用

陪同眷屬(三) 出生年月日

與學生關係：

爸爸
媽媽
小三以下的弟妹(家長需自行照顧)

特殊身分（符合此條件費用全免）

低收入戶家庭人士或其子女，持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」（請上傳正反面影本），免收報名費。
身心障礙人士或其子女，持有身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本），免收報名費

※ 費用總計

1) 特殊身分：僅收活動費

親子團一般學童(報名費+活動費)，優惠價、價格:4,500元

親子團廣論學員子弟(報名費+活動費) 、價格:4,500元

加選單元課程優惠價、價格:1,800元

親眷參加費用、價格:1,500元

持有特殊身分證明者、價格:1,500元

備註：

孩子學習有各別需要的，請您提供老師參考：如：需要陪讀？情緒起伏較大？特殊氣質的？

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)