※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

※ Email：

※ 行動電話：

※ 地址：

※ 學歷：

※醫事人員類別：

長照服務人員類別：

※服務單位：

請填寫現職服務單位名稱，無則填寫「無」

兼職單位：

請填寫兼職單位名稱，無則填寫「無」

※執業登記所在縣市：

請填寫現任職縣市，無則填「無」

※是否從事長照服務：

是
否

※目前長照業務：

請填寫目前從事長照業務，無則填「無」

從事「長照服務」年資：

請填寫從事「長照服務」年資，無則填「無」

課程收據開立：

機構名稱+統一編號：

※報名注意事項須知1：

您是否知道，本課程報名為一次報名三天全部課程。若報名錄取後取消者，須主動與主辦單位聯絡。

是

※報名注意事項須知2：

您是否知道，本課程各區域場次須在同一場地上完三天課，學員不得要求更換場地

是

※Level ll證書或其他證明文件：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

長期照顧服務人員證(無則免附)：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)