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屏基醫療財團法人三地門共融生活中心參訪預約單
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填表人
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職稱
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行動電話
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申請機構
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機構電話
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機構住址
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參訪部門/單位
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參訪目的
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團體總人數
位
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聯絡人姓名
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聯絡人電話
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連絡人E-mail
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參訪日期
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預計到達時間
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預計離開時間
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交通工具
車型/數量
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